Νίκος Μακαρώνης
Ένα από τα σημαντικότερα πράγματα που διδάχθηκα στην έως σήμερα φοιτητική μου πορεία, είναι οι αρχές της αμφισβήτησης και της υποχρέωσης της αποδοχής κάθε τεκμηριωμένης πρότασης. Σε κάθε κείμενο που πραγματεύεται κοινωνικά αγαθά[1] είναι πάντα παρούσες οι αναφορές των αξιών της ισότητας, της κοινωνικής δικαιοσύνης, της κοινωνικής ευημερίας, της κοινωνικής συνοχής και της αλληλεγγύης.
Όμως, πάντα το περιεχόμενο αυτών των εννοιών μεταβάλλεται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να προσδίδεται μεγάλη ευρύτητα στην ερμηνεία του αγαθού. Όποια όμως και να είναι η μορφή που προσλαμβάνει, αυτή γίνεται σεβαστή, εάν είναι ηθικά αποδεκτή, εάν είναι αποτέλεσμα ιστορικής, κοινωνικής, πολιτισμικής και οικονομικής συνέχειας και τελικά, εάν είναι νομιμοποιημένη από μέρος των εν δυνάμει αποδεκτών της.
Στον ίδιο νόμο εμπίπτει και το αγαθό της υγείας. Οι θεωρητικοί της Νέας Δεξιάς (Hayek, Buchanan, Friedman, Lees) πιστεύουν ότι θα πρέπει να υπάρχει το δικαίωμα της ελευθερίας της επιλογής στην παροχή υπηρεσιών υγείας και της ελεύθερης λειτουργίας της αγοράς της, καταδικάζοντας τα κρατικά συστήματα για πλήρη έλεγχο του δικαιώματος από την γραφειοκρατία και για κατεύθυνση των δαπανών σε συγκεκριμένους παρόχους. Από την άλλη πλευρά, άλλοι θεωρητικοί (Marshall, Mill) παρουσιάζουν το αγαθό της υγείας ως δικαίωμα προστατευμένο από το κράτος, παρεχόμενο δίχως όρους και αγοραίες συνθήκες, θεωρώντας ότι το δικαίωμα αυτό πηγάζει από την ανθρώπινη ύπαρξη ή και την υπόσταση του πολίτη (citizenship). Θεωρούν την υγεία ως αγαθό που προάγει την κοινωνική δικαιοσύνη μέσα από «την υπό τους ίδιους όρους πρόσβαση», ως ένα αγαθό που η απουσία ή η διακύβευσή του θα υπέσκαπτε αυτόν τον ίδιο τον πολιτισμό (Mill).
Στην Ελλάδα το δικαίωμα στην υγεία κατοχυρώνεται συνταγματικά έχοντας αρνητικό (negativus), θετικό (positivus) και συμμετοχικό (activus) περιεχόμενο (status)[2]. Εγείρει αξιώσεις για λήψη μέτρων προστασίας της καλής σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής κατάστασης, ώστε ο άνθρωπος να ζει σε υγιεινές και ασφαλείς συνθήκες, προλαμβάνοντας παράλληλα παραδοσιακούς και σύγχρονους κινδύνους. Επίσης, εγείρει αξιώσεις για ισότιμη περίθαλψη ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική κατάσταση (εξισωτική λειτουργία, παροχή καθολική χωρίς διακρίσεις). Επιπλέον, εγείρει αξιώσεις για υψηλού επιπέδου δωρεάν, πλήρεις και επαρκείς παροχές, κατάλληλες για την αντιμετώπιση ατομικών προβλημάτων υγείας όσον αφορά στην πρόληψη, στην περίθαλψη και στην φαρμακευτική κάλυψη. Το αγαθό βρίσκεται υπό κρατική εγγυοδοσία, όχι μόνον όσον αφορά την παραγωγή και διανομή του, αλλά και την διαρκή εξέλιξή του βάσει των κοινωνικών αναγκών και της ιατρικής επιστήμης.
Συνεπώς, στην Ελλάδα το περιεχόμενο του αγαθού της υγείας εμπεριέχει την κρατική, δωρεάν, ισότιμη και καθολική παροχή του σε επίπεδο πρόληψης, αλλά και θεραπείας (δίχως όμως να αποκλείει τον ιδιωτικό τομέα). Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθώ στην ύπαρξη ηθικών ζητημάτων, τα οποία αφορούν όχι μόνο τον βαθμό ικανοποίησης των συνταγματικών αξιώσεων, αλλά ψευδοδιλλήματα ύπαρξης πόρων[3], υπακοής πολιτικών στις συνταγματικές επιταγές, αποφυγής των κρατικών μηχανισμών για την εφαρμογή των νόμων και απόκρυψης ή στρέβλωσης στοιχείων ή και στάσεων.
Η παραπάνω όμως περιγραφή του περιεχομένου του δικαιώματος στην υγεία, δεν αποτυπώνει και την ισχύουσα κατάσταση, όπου και εντοπίζονται δυσλειτουργίες που παράγουν ανισότητες.
Το θεσμικό πλαίσιο για την υγεία παρουσιάζει αδυναμία να ακολουθήσει τις σύγχρονες εξελίξεις, ενώ τα πολιτικά κόμματα περιορίζονται σε αλληλοαναιρέσεις νόμων (Σουλιώτης, 2004), οι οποίοι συνθέτουν ένα πολύπλοκο, πολυκερματισμένο και ασαφές θεσμικό πλαίσιο. Αποτελούν περισσότερο όχι το αποτέλεσμα της έκφρασης των αναγκών, αλλά της ισορροπίας των υφιστάμενων πολιτικών, κοινωνικών και οικονομικών δυνάμεων υπό το πρίσμα των στρεβλώσεων που προκαλούν τα χαρακτηριστικά του λεγόμενου από ορισμένους «Νοτιο – Ευρωπαϊκού μοντέλου» και του «πελατειακού κορπορατισμού».
Αν και ουδέποτε δεν παρουσιάστηκε από τα ελληνικά κόμματα η υγεία ως κύριο πολιτικό διακύβευμα (Μαλούτας, 1996), εν τούτοις, η παρέμβασή τους στο σύστημα υγείας είναι εμφανής, λαμβάνοντας συχνά τη μορφή διορισμών «έμπιστων» προσώπων σε νευραλγικές θέσεις ή παρέμβασης στο ιατρικό έργο για ψηφοθηρικούς λόγους. Ανισομέρεια στις αποφάσεις που σχετίζονται με την υγεία προέρχεται και από τις αυξημένες αρμοδιότητες και το κύρος των ιατρών εντός και εκτός[4] του συστήματος υγείας.
Η γεωγραφική ανισοκατανομή (ποσοτική και ποιοτική) των υπηρεσιών υγείας, σε συνδυασμό με την μεγάλη έκταση του νησιωτικού τμήματος και την υπανάπτυξη των περιφερειών στην Ελλάδα γεννά ανισότητες όσον αφορά την προσβασιμότητα, τις δαπάνες των νοικοκυριών και την στελέχωση των περιφερειακών δομών. Ανισότητες εντοπίζονται και μεταξύ περιφέρειας και κέντρου[5], όσον αφορά τους δείκτες υγείας, αλλά και όσον αφορά την κατανομή και τη διαθεσιμότητα των υπηρεσιών υγείας[6].
Η μετάβαση μεταξύ της πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης αποτελεί ένα ακόμη πρόβλημα που προκύπτει από την γεωγραφική ανισοκατανομή, από κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες, από ανισότητες μεταξύ των ασφαλιστικών ταμείων και από γραφειοκρατικές πολύπλοκες διαδικασίες. Ακόμη, ζήτημα προκύπτει από την ελλιπή μέριμνα που δίνεται στην πρόληψη έναντι της θεραπείας (Κυριόπουλος et.al., 2008).
Επιπλέον, δομικοί παράγοντες που ενισχύουν τις ανισότητες, είναι οι μη αποτελεσματικές συνεργίες μεταξύ σχετιζομένων ιατρικών ειδικοτήτων, του υποστηρικτικού δυναμικού ή και των διαφορετικών μερών του υγειονομικού συστήματος, καθώς και η αδυναμία των μηχανισμών επαγρύπνησης και ταχείας αντίδρασης για την αντιμετώπιση έκτακτων κινδύνων και απειλών κατά της υγείας.
Όπως προαναφέρθηκε, το σύστημα υγείας, και επομένως και οι διοικήσεις των φορέων υπόκεινται στον κανόνα της πολιτικής και κομματικής εξάρτησης, με αποτελέσματα τον περιορισμό της αποτελεσματικότητας τους, την συγκάλυψη δυσλειτουργιών και την διεισδυτικότητα συμφερόντων που δεν σχετίζονται με την υγεία. Ακόμη, η μη αποτελεσματική λειτουργία μηχανισμών αξιολόγησης, καταστολής φαινομένων κακοδιοίκησης ή και παρανομιών, η παρουσία έντονων συντεχνιακών συμφερόντων και η ισχύς των ιατρών λόγω της αυθεντίας τους, η μη επαρκής στελέχωση των Δημόσιων φορέων υγείας, που πέραν των άλλων επιφέρει κόπωση στους εργαζομένους, η ανισομέρεια στις ιατρικές ειδικότητες, αλλά και άλλα δομικά και διοικητικά προβλήματα αποτελούν επιπλέον λόγους που κωλύουν την εύρυθμη λειτουργία του συστήματος.
Παρατηρείται έλλειμμα και συχνά απουσία ενημέρωσης των καταναλωτών των υπηρεσιών και αγαθών υγείας, όχι μόνον σε θέματα πρόληψης και προστασίας της υγείας, αλλά και σε θέματα δικαιωμάτων και διαδικασιών. Το έλλειμμα αυτό προκαλεί ανασφάλεια, σύγχυση και ανισότητες στην προσβασιμότητα των καταναλωτών, αλλά και άσκοπο φόρτο εργασίας στους παρόχους.
Όσον αφορά τους ανθρώπινους πόρους, εντοπίζεται πληθωρισμός του ιατρικού επαγγέλματος σε σχέση με το έλλειμμα των υπολοίπων επαγγελματιών που σχετίζονται με τον χώρο της υγείας, υπερπληθυσμός σε ορισμένες ειδικότητες ενώ απουσιάζουν σε περιπτώσεις άλλες και εξουθενωτικοί ρυθμοί εργασίας του δυναμικού της Δημόσιας υγείας, με παράλληλα μη ικανοποιητικές αποζημιώσεις. Τα παραπάνω προβλήματα οδηγούν σε «προκλητή ζήτηση», σε μειωμένη αποδοτικότητα του προσωπικού, σε άτυπη τριμερή αποζημίωση από το κράτος, από ιδιωτικές εταιρίες και από άτυπες πληρωμές των εξυπηρετούμενων και σε αύξηση των δαπανών των νοικοκυριών. Επίσης, οι χαμηλές αποδοχές, η αναξιοκρατία και η υστέρηση στον τομέα της έρευνας, προκαλεί το φαινόμενο της μετανάστευσης του ανθρώπινου δυναμικού, (Brain Drain) προκειμένου αυτό να αναπτύξει τις δεξιότητές του και να εισπράξει τα επίχειρα των δυνατοτήτων του.
Ένα ακόμη ζήτημα που άπτεται της μη ορθής λειτουργίας του συστήματος είναι και οι προμήθειες των Δημοσίων φορέων υγείας, που λόγω της διεισδυτικότητας των ιδιωτικών συμφερόντων, της αυθεντίας των ιατρών και της απουσίας τυποποίησης των προμηθειών, έχει ως αποτέλεσμα την αδιαφάνεια των διαδικασιών και την αύξηση του κόστους λειτουργίας
Μια ακόμη αδυναμία του συστήματος υγείας είναι και ο σχεδιασμός του, ο οποίος χαρακτηρίζεται από ασυνέχεια και ασυνέπεια, ενώ δεν ικανοποιεί τους όρους της μακροχρόνιας, αποτελεσματικής, αποδοτικής, και σαφούς στόχευσης. Ο σχεδιασμός των συστημάτων υγείας θα πρέπει να συνυπολογίζει τις ανισότητες που υφίστανται στο πλαίσιο που αναφέρεται, καθώς ίσες παρεμβάσεις αυξάνουν την ανισότητα, ενώ άνισες παρεμβάσεις μειώνουν το χάσμα της, μέσα από μια ολιστική προσέγγιση[7], ενσωματώνοντας τις υπάρχουσες ανάγκες σε τοπικό, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο, παρέχοντας το αγαθό της υγείας σε άτομα, κοινωνικές ομάδες, κοινότητες και κοινωνίες. Επίσης, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, η αξιολόγηση, ίσως το σημαντικότερο τμήματα του σχεδιασμού, δεν αφορά μόνον την αποδοτικότητα, την αποτελεσματικότητα και την οικονομία των υπηρεσιών υγείας, αλλά αφορά, επίσης, την ισότητα και την δικαιοσύνη στην παροχή των υπηρεσιών. Επιπλέον, η απουσία μηχανογραφικών υποδομών και η υπολειμματική έρευνα στον τομέα της υγείας στερεί την αξιολόγηση από δείκτες όπως αυτοί έχουν καθιερωθεί από διεθνής οργανισμούς
Παρατηρείται η παραδοξολογία ότι, όσο διευρύνεται η έννοια της υγείας, οι δικαιούχοι της και το εύρος του δικαιώματος κατά το αρνητικό, αλλά και το θετικό του περιεχόμενο, τόσο «ορθολογοποιούνται» τα δημοσιονομικά που αφορούν την υγεία και τόσο περισσότερο αυξάνεται η διεισδυτικότητα του ιδιωτικού τομέα σε όλους τους βαθμούς παροχής της. Το γεγονός αυτό, ιδιαίτερα σε περιόδους οικονομικής κρίσης εξασθενεί το σύστημα και προσθέτει μια κρίση υγείας που μπορεί να έχει ακόμη πιο μακροχρόνιες επιπτώσεις[8] από ότι η οικονομική κρίση.
Οι ανισότητες στην προσβασιμότητα και την χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας, εμφανίζονται όπου επικρατούν οι μηχανισμοί της αγοράς και όπου η εξισορρόπηση της ζήτησης και της προσφοράς γίνεται δια μέσου των τιμών (Maynard A.K., 1982). Ο συνδυασμός ιδιωτικής και δημόσιας παροχής υπηρεσιών υγείας, ιδίως σε ένα μη ανταγωνιστικό περιβάλλον με ιδιαίτερα ταχεία ανάπτυξη του πρώτου ως αποτέλεσμα της υποχρηματοδότησης και υπολλειμματικότητας του δεύτερου, εγκυμονεί διττό ζήτημα ανισότητας: την υποβάθμιση υπηρεσιών του δημοσίου τομέα και την μείωση της αποτελεσματικότητας του συνολικού συστήματος, με παράλληλη αύξηση του κόστους του[9].
Επιπλέον, οικονομικοί παράγοντες που επιβαρύνουν το σύστημα υγείας, είναι η ασθενής και δυσλειτουργική πρωτοβάθμια φροντίδα, οι μη ορθολογικές προμήθειες, η υποχρηματοδότηση του συστήματος από το κράτος, οι διαπλεκόμενες σχέσεις, οι ατέλειες της αγοράς[10], η έλλειψη κινήτρων για την χρηστή διαχείριση των δαπανών και οι δυσχέρειες μέτρησης των δαπανών[11].
Τις οικογενειακές δαπάνες για υπηρεσίες υγείας, αυξάνουν η ύπαρξη σημαντικού ποσοστού άτυπων πληρωμών εντός των δημόσιων νοσοκομείων, η γεωγραφική ανισοκατανομή των υπηρεσιών, η ελλιπής στελέχωση των δημόσιων πρωτοβάθμιων δομών φροντίδας υγείας στην περιφέρεια, το έλλειμμα δημόσιας οδοντιατρικής φροντίδας, η ανισοκατανομή ιατρικών ειδικοτήτων[12], η προκλητή ζήτηση[13] και η άνιση πρόσβαση κοινωνικών και οικονομικών στρωμάτων.
Η μη αξιοποίηση, ή σε περιπτώσεις το έλλειμμα, σε υλικοτεχνικές υποδομές που οφείλεται στην διαπλοκή δημοσίου και ιδιωτικού τομέα, στην μη ορθολογική κατανομή των πόρων, στην υπολειμματική χρηματοδότηση των φορέων και στο «χάσμα της γνώσης», προκαλεί αδιαφάνεια στις προμήθειες, αύξηση των δαπανών και προώθηση των εξυπηρετούμενων από τον δημόσιο στον ιδιωτικό τομέα.
Ακόμη, υστερήσεις εντοπίζονται στην ιατρική έρευνα, ως αποτέλεσμα των οικονομικών δυσχερειών, των σύνθετων και χρονοβόρων διαδικασιών που απαιτεί η αδειοδότησή τους[14], της αναξιοκρατίας και του αθέμιτου ανταγωνισμού, της ελλιπούς συνεργασίας των φορέων υγείας με ακαδημαϊκούς, επιστημονικούς και επιχειρηματικούς φορείς, του «χάσματος της γνώσης[15]», καθώς και της μετανάστευσης επιστημόνων (Brain Drain).
Αν και οι παράγοντες που συντελούν σημαντικά στην κατανάλωση υπηρεσιών υγείας ως κοινωνικό αγαθό είναι δημογραφικοί, κοινωνικοοικονομικοί, επιδημιολογικοί και παράγοντες δομής του υγειονομικού συστήματος (Borras J.M., 1994), η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας σήμερα βασίζεται σε ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια και στην ύπαρξη ασφάλισης, παράγοντες που περιορίζουν την πρόσβαση, σε κοινωνικές ομάδες με περιορισμένους πόρους[16] (Α.Ζάβρας, 2002). Το πρόβλημα αυτό επιδεινώνεται από την καταβολή πρόσθετων «άτυπων» πληρωμών στο κόστος της φροντίδας, που είναι εξαιρετικά υψηλό (Κυριόπουλος, 1997), έτσι ώστε το σύνολο των ιδίων πληρωμών και παραπληρωμών, να προσεγγίζει το 40% των συνολικών δαπανών υγείας (Kyriopoulos, et. al, 1998).
Έρευνες έχουν δείξει ότι, οι ανισότητες στην υγεία αυξάνονται τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα όσον αφορά το επίπεδο υγείας, την έκθεση σε κινδύνους και τη χρήση των υπηρεσιών υγείας, ως αποτέλεσμα αύξησης των οικονομικό κοινωνικών ανισοτήτων. Τα ευρήματά τους έχουν αποδείξει την συσχέτιση του οικονομικού επιπέδου[17] με το βιοτικό επίπεδο[18], το επίπεδο μόρφωσης, το επίπεδο απασχολησιμότητας, την περιοχή κατοικίας και συνέχεια όλων αυτών με το επίπεδο υγείας και την προσβασιμότητα[19] στο σύστημα. Η περιγραφή αυτή αποτελεί έναν φαύλο κύκλο, ο οποίος επιδεινώνει συνεχώς την ευημερία του ατόμου, ζητώντας την θεραπεία από τον κρατικό παρεμβατισμό. Τα αίτια των ανισοτήτων στη χρήση των υπηρεσιών υγείας[20] ανάγονται στην Ελλάδα κυρίως στην πολυδιάσπαση των ταμείων και στις άνισες παροχές τους, καθώς και στη συνεχή υποβάθμιση του Εθνικού Συστήματος Υγείας.
Στο πλαίσιο αυτό αποτελεί ζήτημα σοβαρού προβληματισμού, εάν η δωρεάν και καθολική παροχή υπηρεσιών υγείας υπό κρατική εγγύηση, αντικαθίσταται σταδιακά από το στόχο της ευχερούς πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας, ανεξάρτητα από τη νομική μορφή του προμηθευτή.
Η σύνδεση των παροχών υγείας με τον ασφαλιστικό δεσμό και η συνεχώς αναπτυσσόμενη διεισδυτικότητα του ιδιωτικού τομέα, κάνει έκδηλη την εμπορευματοποίηση του αγαθού της υγείας και την μεταβολή του δικαιώματος σε δυνατότητα. Στόχος πρέπει να είναι η επίτευξη της από - εμπορευματοποίησης της υγείας, η κατοχύρωση καθολικού και αδιαπραγμάτευτου δικαιώματος, η απρόσκοπτη προσβασιμότητα, η νομιμοποίηση του συστήματος, και η παροχή του αγαθού σεβόμενη τις αξίες της κοινωνικής ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης.
Η αξιοπιστία του διαλόγου, όμως, εξαρτάται και από την αξιοπιστία του κράτους, το οποίο πρέπει να διεκδικήσει το κύρος του μέσα από την σταθερότητα των πολιτικών του, τον μακροχρόνιο σχεδιασμό, την καταπολέμηση της διαπλοκής, της διεισδυτικότητας ομάδων συμφερόντων στην διακυβέρνηση, την διαφάνεια διαχείρισης και την άρση της κομματικής διαχείρισης των φορέων. Η κοινωνία των πολιτών, ως εταίρος σε ζητήματα υγείας, πρέπει να αναλάβει σημαντικό ενεργητικό ρόλο στον έλεγχο του συστήματος και στον καθορισμό των αναγκών που καλύπτει, κατοχυρώνοντας θεσμικά αυξημένες αρμοδιότητες και θεσμοθετώντας συστήματα ανάδρασης και καταγγελιών.
Ο εξορθολογισμός, ο οποίος είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τον εκσυγχρονισμό του συστήματος, δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να μεταβάλει το δικαίωμα σε επιλογή, βάλλοντας την αυταξία του ανθρώπου και μεταβάλλοντας την καθολική πρόσβαση σε πρόσβαση κλίμακας ανάλογη προϋποθέσεων. Υποστηρίζεται από ορισμένους ότι η λογική των μεταρρυθμίσεων υπό την λογική του δίπτυχου κόστος – αποτελεσματικότητα (value for money) δεν αποτελούν αναγκαιότητες των οικονομικών δυσχερειών, αλλά σύγκρουση αξιών που οδηγούν στην απορρύθμιση του θεσμού της κοινωνικής ασφάλισης (Στεργίου, 2005).
Οποιοδήποτε σύστημα υγείας κι αν επιλεγεί, θα πρέπει να διέπεται από τις αδιαμφισβήτητες αλήθειες ότι η υγεία προάγει τόσο το ζην, όσο και το ευ ζην (Αριστοτέλης), ότι προάγει την ελευθερία αίροντας αρνητικούς παράγοντες όπως η ασθένεια, που πρέπει να εξαλειφθούν από την ανθρώπινη κοινωνία, (Mill), ότι διασφαλίζει την αναπαραγωγή της κοινωνίας (Marx) και την δικαιοσύνη ως ισότητα (Rawls).
[1] Οι οικονομολόγοι υποστηρίζουν ότι η υγεία δεν είναι δημόσιο αλλά κοινωνικό αγαθό.
[2] Το αρνητικό περιεχόμενο αναφέρεται στην προστασία της υγείας του ατόμου από βλάβες, το θετικό στην υποχρέωση του κράτους για παροχές υπηρεσιών πρόληψης και θεραπείας, και το συμμετοχικό στην διαμόρφωση των προτεραιοτήτων για ζητήματα υγείας μέσα από την εκλογική και νομοθετική διαδικασία, από την συμμετοχή ομάδων στον δημόσιο διάλογο, καθώς και σε θέματα δαπανών μέσα από την διαδικασία ψήφισης και κατάρτισης του προϋπολογισμού. Σήμερα πέραν της τριμερούς διάκρισης του Γερμανού νομικού Georg Jellinek για τα συνταγματικά δικαιώματα στη σύγχρονη έννομη τάξη, ισχύει το status mixtus σε κάθε συνταγματικό δικαίωμα, δηλαδή, συνυπάρχουν αρνητικές, θετικές και συμμετοχικές αξιώσεις.
[3] «Ψευτο» διότι πόροι «υπάρχουν». Το ζήτημα δεν είναι η έλλειψή τους, αλλά η ιεράρχηση των προτεραιοτήτων και κατά συνέπεια η ανάλογη διάθεσή τους. Ένα επιπλέον ζήτημα είναι η συλλογή αυτών η οποία είναι απόφαση ποσοτικών και ποιοτικών παραμέτρων κατά την αναδιανομή του πλούτου.
[4] Στις εκλογές του 2004 ελέχθησαν 51 βουλευτές (17%) από τον χώρο της υγείας, το 2007 εκλέχτηκαν 47 βουλευτές (15,5%), και στις εκλογές της 4.10.2009 εκλέχτηκαν 44 βουλευτές (14,5%) που αναλύονται σε 38 γιατροί, 2 φαρμακοποιοί, 1 ψυχολόγος, 1 βιολόγος, 1 κοινωνική λειτουργός και 1 έμπορος φαρμάκων. Το ΠΑΣΟΚ (κυβερνόν κόμμα) εξέλεξε 26, η Νέα Δημοκρατία εξέλεξε 11, το ΚΚΕ 2, ο Συνασπισμός 3 και το ΛΑΟΣ 2.
[5] Η Ανατολική Μακεδονία και η Θράκη έχουν το υψηλότερο ποσοστό καρδιαγγειακών νοσημάτων (51,7% των θανάτων), ενώ το μικρότερο ποσοστό παρατηρείται στην Κρήτη (43,1% των θανάτων). Στην Κ. Μακεδονία, το 25,2% των θανάτων συμβαίνει εξαιτίας κακοήθων νεοπλασμάτων, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στα Ιόνια νησιά είναι 21%. Η Ήπειρος εμφανίζει τη μεγαλύτερη ποσοστιαία συμμετοχή των ατυχημάτων στη συνολική θνησιμότητα (5,3%) και το Β. Αιγαίο τη μικρότερη (3,8%).
[6] Ανάμεσα σε διαφορετικές -ακόμα και γειτονικές- περιοχές της Ελλάδας όπου η Αττική παρέχει μεγάλο αριθμό γιατρών και κλινών (65,13 και 56,39 ανά 10.000 κατοίκους αντίστοιχα) και δέχεται ασθενείς και από άλλες περιοχές της χώρας, ενώ αντίθετα, περιοχές όπως η Στερεά Ελλάδα υστερούν τόσο σε γιατρούς όσο και σε κλίνες.
[7] Δεν θα πρέπει να είναι συμπτωματικός αλλά δομημένος, οργανωμένος και μακροπρόθεσμος, να συνυπολογίζει όλους τους παρόχους υπηρεσιών και πρόληψης υγείας εκκινώντας από την οικογένεια, καθώς και το ευρύτερο περιβάλλον διαβίωσης ως σύνθεση οικονομικών κοινωνικών και περιβαλλοντολογικών παραγόντων. Σημαντικοί, από ιατρικής απόψεως, παράγοντες για την άσκοπη εμφάνιση ενός θανάτου πέραν της ελλιπούς διάγνωσης και της ανεπαρκούς περίθαλψης (Westerling, 1996) θεωρούνται οι τυχόν καθυστερήσεις στην αναζήτηση ιατρικής περίθαλψης εκ μέρους του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος, ή ακόμα και μια σειρά εξωιατρικών παραγόντων, όπως οι θρησκευτικές αντιλήψεις της οικογένειας ή οι στάσεις και αντιλήψεις ασθενών και συγγενών για την αναγκαιότητα της θεραπείας. Η αιτιακή σχέση που συνδέει το θάνατο με την ιατρική φροντίδα και η εννοιολογική σύνδεση του επιπέδου και των υπηρεσιών υγείας υποδηλώνεται από τον ίδιο τον ορισμό της αποτρεπτής θνησιμότητας που τη διακρίνει ως το τμήμα εκείνο της θνησιμότητας το οποίο, δυνητικά τουλάχιστον, θα μπορούσε να αποτραπεί στο βαθμό στον οποίο εφαρμόζονταν όλες οι γνωστές και τεκμηριωμένες, σε μία δεδομένη χρονική στιγμή, πρακτικές της ιατρικής επιστήμης και τεχνικής (Nolte and McKee 2004).
[8] Επιδημιολογικές μελέτες τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες δείχνουν αύξηση των ασθενειών και των θανάτων στις πιο ευαίσθητες ομάδες - τους φτωχούς, τους ηλικιωμένους και τα μικρά παιδιά. Σύμφωνα με μια προσεκτική ανάλυση του David Cutler του Πανεπιστημίου του Harvard, της Felicia Knaul του Μεξικανικού Ιδρύματος Υγείας και συνεργατών τους, εκτιμάται ότι 7.000 θάνατοι μικρών παιδιών και 20.000 θάνατοι ηλικιωμένων μπορούν να αποδοθούν στην οικονομική κρίση του 1995 στο Μεξικό. Μελέτες σε άλλες χώρες επίσης δείχνουν αύξηση των ποσοστών εμφάνισης αρκετών νόσων, καθώς και των αυτοκτονιών. Η οικονομική εξαθλίωση και η ανεργία καθώς και η πλημμελής πρόληψη επιφέρουν επιδείνωση της υγείας των χαμηλών τάξεων με αποτέλεσμα την μεγαλύτερη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, την μείωση της παραγωγικότητας και γενικότερα την περεταίρω οικονομική συρρίκνωση. Ο πληθωρισμός ζήτησης δημιουργεί αδυναμία του συστήματος να ανταποκριθεί στις νέες ανάγκες, και στην απαίτηση της αύξησης των δαπανών απαντά με άρνηση. Έτσι δημιουργείται φαύλος κύκλος που παρασύρει την υγεία και την οικονομία σε μια σπειροειδή καθοδική πορεία συρρίκνωσης αποτελεσμάτων αλλά μεγέθυνσης πληθυσμού που επιβαρύνεται.
[9] Η ενδυνάμωση του ιδιωτικού τομέα προκαλεί εξασθένηση του δημοσίου μέσω της υποβάθμισης της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών. Η συγκέντρωση κινδύνων υγείας στον ιδιωτικό τομέα προκαλεί υψηλό επιχειρηματικό ρίσκο ,το οποίο αντιμετωπίζεται με αύξηση των ασφαλίστρων και κατά συνέπεια αποκλεισμό των ασθενέστερων στρωμάτων. Για την αντιμετώπιση αυτού του ρίσκου με στόχο την πτώση των ασφαλίστρων μπορεί να επιλεγεί έλεγχος της υγείας του ασφαλισμένου, γεγονός που προκαλεί στιγματισμό, ανισότητα και αποκλεισμό των ασθενέστερων. Έτσι, τα χαμηλά στρώματα απευθύνονται στους δημόσιους παρόχους, μη έχοντας την δυνατότητα απαίτησης αναβάθμισης της ποιότητας της υπηρεσίας, διότι έχουν αμελητέα προσβασιμότητα στην εξουσία, οπότε και εγκλωβίζονται στο χαμηλής ποιότητας δημόσιο σύστημα δίχως δυνατότητα επιλογής.
[10] Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η υγεία αποτελεί ατελή αγορά, μιας που ο ιατρός λόγω της αυθεντίας που διαθέτει αποφασίζει τις θεραπευτικές πράξεις, αλλά παράλληλα τις παρέχει. Επίσης, η ανάληψη των δαπανών για την υγεία από τρίτους (κράτος ή ασφαλιστικός φορέας), όπως προελέχθη, ενδέχεται να οδηγήσει σε αύξηση της ζήτησης για αγαθά και υπηρεσίες υγείας. Η σημαντικότητα του παρεχόμενου αγαθού και η πληρωμή των υπηρεσιών από τρίτον συχνά προκαλεί έλλειμμα ανταγωνιστικότητας, αλλά και υπερκατανάλωση, αυξάνοντας τις τιμές στις υπηρεσίες υγείας ως αποτέλεσμα της μειωμένης τιμής που αντιμετωπίζει ο ασθενής καταναλωτής.
[11] Για παράδειγμα, στον υπολογισμό της δημόσιας δαπάνης υγείας περιλαμβάνονται µόνο τα νοσοκομεία αρμοδιότητας Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, ενώ δεν περιλαμβάνονται τα στρατιωτικά και τα πανεπιστημιακά, καθώς υπάγονται στα Υπουργεία Εθνικής Άμυνας και Παιδείας και Θρησκευμάτων, αντίστοιχα. υπάρχει παντελής έλλειψη στοιχείων δαπάνης ανά ασθένεια ή ανά πρόγραμμα υγείας, εμφανίζουν σημαντικές χρονικές καθυστερήσεις στη δημοσίευση τους, ενώ ο κατακερµατισµός του συστήματος υγείας δε βοηθά τη συλλογή συνολικών δεδομένων(Σίσκου, 2006).
[12] Έχει διαπιστωθεί ότι αύξηση στην προσφορά των γιατρών σε μια περιοχή συνοδεύεται από αύξηση της τιμής και της ποσότητας των ιατρικών υπηρεσιών (Ανδριώτη Δ., 1998), λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης μεταξύ ιατρού και ασθενούς, η οποία οδηγεί σε επιπρόσθετες μη αναγκαίες υπηρεσίες (Monsma G., 1970).
[13] Θα πρέπει να αναφερθεί το φαινόμενο της «προκλητής ζήτησης», το οποίο περιγράφει την αύξηση των ζητούμενων ως «αναγκαίων» υπηρεσιών υγείας από την δυνατότητα που έχει το ιατρικό σώμα να την προκαλεί ή από την καθιέρωση υποχρεωτικών διαδικασιών από διοικητικούς παράγοντες (Evans R.G., 1974).
[14] Λόγω των σημαντικών καθυστερήσεων που παρατηρούνται τα τελευταία χρόνια, οι μητρικές εταιρείες φαρμάκου επιλέγουν άλλες χώρες της Ανατολικής Ευρώπης για τα κλινικά τους προγράμματα, χώρες που έχουν σαφώς μικρότερη γραφειοκρατία στους δημόσιους τομείς τους.
[15] Το χάσμα γνώσης δημιουργείται από τις ταχύτατες εξελίξεις στην ιατρική και στην τεχνολογία και έχει σαν αποτέλεσμα να μην παρέχονται οι κατάλληλες υπηρεσίες στους πολίτες, επειδή το σύστημα υγείας στο σύνολο του δεν μαθαίνει και δεν εφαρμόζει αυτές τις γνώσεις έγκαιρα και με ασφάλεια.
[16] Τα φτωχά στρώματα δαπανούν 30% λιγότερα σε σχέση με τα μη φτωχά με εντονότερη διαφορά στην νοσοκομειακή περίθαλψη (20,5%) και στις ιατρικές υπηρεσίες (29,4%). Τα φτωχά στρώματα ισοκατανείμονται σε προτίμηση φορέα μεταξύ των ιδιωτών συμβεβλημένων ιατρών, μη συμβεβλημένων, ιατρείων ασφαλιστικού φορέα και εξωτερικών ιατρειών δημόσιων νοσοκομείων ενώ η ανώτερη τάξη προτιμά εμφανώς τον ιδιωτικό τομέα.
[17] Αξίζει να σημειωθεί ότι η περιοχή με την υψηλότερη προτυπωμένη θνησιμότητα που είναι η περιφέρεια Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης, (768,3 ανά 100.000 κατοίκους), έχει το χαμηλότερο κατά κεφαλήν Ακαθάριστο Εθνικό Προϊόν (ΑΕΠ) στην Ελλάδα ενώ η χαμηλότερη θνησιμότητα παρατηρείται στην Ήπειρο (620,3 ανά 100.000 κατοίκους) και είναι 19,3% μικρότερη από τη θνησιμότητα της Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης. Το γεγονός αυτό μας υποψιάζει για την σύνδεση θνησιμότητας και οικονομικής ευμάρειας
[18] Η έρευνα Hellas Health Ι, (Ινστιτούτο Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής, 2006) συμπεράνει ότι τα χρόνια νοσήματα είναι πιο συχνά στις κατώτερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις, τα άτομα με υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο εμφανίζουν καλύτερους δείκτες «Ποιότητας Ζωής που σχετίζεται με την υγεία», τόσο στη γενική υγεία, όσο και στις υπόλοιπες διαστάσεις της ποιότητας ζωής ενώ η έκθεση σε παράγοντες κινδύνου είναι επίσης μεγαλύτερη για τα άτομα χαμηλής κοινωνικοοικονομικής τάξης. Η διατροφή τους απέχει από το πρότυπο της ισορροπημένης «μεσογειακής διατροφής» περισσότερο απ’ ό,τι των ατόμων που ανήκουν στην ανώτερη και ανώτατη τάξη, εμφανίζουν συχνότερα προβλήματα αϋπνίας ενώ επίσης οι εργαζόμενοι της κατώτερης κοινωνικής τάξης εκτίθενται σε επαγγελματικούς κινδύνους σε μεγαλύτερο βαθμό. Οι μαθητές από οικογένειες με υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο δηλώνουν καλύτερη ποιότητα ζωής σε όλες τις διαστάσεις εκτός από την αυτονομία. Σύμφωνα με τη μελέτη του Κέντρου Μελετών Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών για την ποιότητα ζωής των Ελλήνων εφήβων μαθητών (12-18 ετών), η οικονομική κατάσταση της οικογένειας καθορίζει, σε μεγάλο ποσοστό, την ποιότητα ζωής που δηλώνουν οι έφηβοι.
[19] Το 80% των ατόμων των ανώτερων εισοδηματικών στρωμάτων είχαν επαφή με επαγγελματίες υγείας τον τελευταίο χρόνο, το αντίστοιχο ποσοστό για τα κατώτερα στρώματα ήταν 65%, η ίδια εικόνα επικρατεί και στη διενέργεια σε όλες τις κατηγορίες προληπτικών εξετάσεων, ενώ ανάλογες διαφορές παρατηρούνται και μεταξύ των ασφαλισμένων βασικών ταμείων, όπου παρατηρήθηκε μεγαλύτερη συχνότητα προληπτικών εξετάσεων στους ασφαλισμένους στο δημόσιο σε σχέση με τους ασφαλισμένους στο Ι.Κ.Α. και στον Ο.Γ.Α.
[20] Στην Ελλάδα οι ανικανοποίητες ανάγκες με σημείο αναφοράς την ΕΕ των 25 οφείλονται κατά 4,45% παραπάνω την τιμή, ενώ αφορούν κατά 23% αυτούς που έχουν έσοδα κάτω του 40% του μέσου εισοδήματος. Η ανώτερη τάξη, οι παντρεμένοι, οι συνταξιούχο και οι νοικοκυρές έχουν συχνότερες επαφές με τους επαγγελματίες υγείας σε αντίθεση με την κατώτερη τάξη, τους άγαμους τους επαγγελματίες. Προτιμώνται οι ιδιώτες ιατροί κατά 26%, οι ιδιώτες συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία κατά 25,6%, τα ιατρεία των ασφαλιστικών ταμείων κατά 24,5%, τα εξωτερικά ιατρεία δημόσιων νοσοκομείων κατά 12,7%, τα κέντρα υγείας κατά 4,9%, τα περιφεριακά ιατρεία κατά 4,7% και τα εξωτερικά ιατρεία ιδιωτικών νοσοκομείων κατά 0,3%.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου